Ортоградное эндодонтическое лечение dens invaginatus 3-го типа (клинический случай)
Михаил Соломонов,
директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель ха-Шомер (Израиль),
лектор компании «Медикал Консалтинг Групп»
(Москва)
Скачать статью (.pdf)
Dens invaginatus (зуб в зубе) — редкая анатомическая вариация, которая встречается преимущественно в боковых резцах верхней челюсти. Из-за особенностей строения корневой системы dens invaginatus клиницисты зачастую сталкиваются со сложностями в процессе диагностики и выбора подходящего лечения подобной патологии. Представленный ниже клинический случай иллюстрирует особенности диагностики, планирования и проведения лечения dens invaginatus 3-го типа на основании анализа конусно-лучевой компьютерной томографии.
Введение
Dens invaginatus — анатомическая вариация, которая былa описанa как зуб в зубе или как аномалия развития в результате инвагинации коронковой части зуба до ее кальцификации. Dens invaginatus наблюдается в основном в боковых резцах верхней челюсти, а распространенность данной аномалии колеблется от 0,3 до 10% [1]. Dens invaginatus представляет для клинициста непростую задачу из-за сложности строения системы корневых каналов. Наиболее часто используемая классификация dens invaginatus была опубликована в 1957 г. Ohelers [2].
В литературе были описаны различные методы лечения подобной патологии: профилактическое лечение; эндодонтическое лечение корневого канала только в инвагинации; эндодонтическое лечение как инвагинации, так и основного канала; хирургическое лечение или удаление инвагинации [3–12].
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является трехмерной методикой рентгенографии, значительно расширяющей возможности диагностики и планирования лечения зубов с анатомическими вариациями и сложной системой корневых каналов [9, 13–14].
Клинический случай
Пациент 22 лет был направлен в частную эндодонтическую практику для лечения зуба 12, имеющего аномальное анатомическое строение. Пациент сообщал о частых эпизодах боли (на момент обращения в клинику он был не в состоянии пережевывать или откусывать пищу, а перкуссия зуба была чувствительна). При осмотре на небной поверхности зуба 12 определялись композитная реставрация, а также ретенционная ортодонтическая шина, соединяющая зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23 (рис. 1).
Зондирование тканей пародонта выявило глубину карманов менее 3 мм, подвижность зуба была в пределах физиологической нормы. Зуб был чувствителен к перкуссии и пальпации, не реагировал на холодовой тест (Endo Ice; ColteneWhaldent Inc, Cuyahoga Falls, OH). Холодовой тест соседних зубов показал положительный результат, патологической подвижности или чувствительности при перкуссии этих зубов не отмечено.
Рентгенологическое исследование показало, что зуб 12 имеет морфологию dens invaginatus, а в периапикальной области находится очаг просветления с дистальной стороны корня зуба 12 и медиальной поверхности корня зуба 13. Размер очага превышал 20 мм, а верхушечная граница не визуализировалась (рис. 1).
Пациент был направлен на КЛКТ для определения точной морфологии зуба и выяснения размеров и границ очага поражения. Поперечные и продольные сечения КЛКТ (Carestream 9300, Франция) показали, что инвагинация вытянута вдоль всей длины корня. Инвагинация погружена в медиальную стенку корневого канала, в области корональной трети основной канал частично окружает инвагинацию в виде канала С-образной формы (рис. 2A). В средней трети dens invaginatus отделен от дентина корня, а основной канал полностью окружает инвагинацию (рис. 2Б). В апикальной трети прослеживаются два отдельных канала (рис. 2В).
По данным КЛКТ, размер поражения составил 9,73×9,49×13,9 мм (рис. 3). Поражение имело общую границу с полостью носа, медиальной поверхностью зуба 13 и перфорировало нёбную и щечную кортикальные пластинки.
На основании клинических и рентгенологических исследований был поставлен следующий диагноз: некроз пульпы, симптоматический апикальный периодонтит и dens invaginatus 3-го типа [2].
В первое посещение после изоляции зуба раббердамом был создан доступ в полость зуба (с язычной поверхности), препарирование осуществляли с помощью операционного микроскопа, ориентируясь на данные КЛКТ. Первый этап — создание доступа путем аккуратной очистки язычной борозды (рис. 4A).
Следующим шагом был выполнен вход в основной канал (С-образной формы) под щечно-дистальным углом (рис. 4Б). В обоих корневых каналах (корневом канале инвагинации и основном корневом канале) обнаружена некротизированная пульпарная ткань. Рабочую длину изначально определяли с помощью данных КЛКТ [15], а затем подтверждали ее электронным апекслокатором (Dentaport ZX, Morita, Tokyo, Japan) и радиовизиографом (рис. 5).
Биомеханическую обработку узкого корневого канала выполняли никель-титановыми (NiTi) вращающимися инструментами G-File (G1, G2, Micro-Mega, Besançon, France) и Revo-S (Micro-Mega, Besançon, France) с ирригацией каналов 3%-ным раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Основной С-образный канал был обработан с помощью Self-Adjusting File — SAF 1,5 мм (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) с ирригацией 3%-ным раствором гипохлорита натрия (NaOCl), используя ирригационную систему VATEA (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel), 4 мл/мин [16].
Финальную ирригацию проводили 17%-ным раствором ЭДТА, после чего корневой канал заполняли пастой гидроксида кальция с помощью каналонаполнителя Lentulo. Полость доступа закрывали материалами Cavit (ESPE, Seefeld, Germany) и IRM (Caulk, DeTreyDentsply, Saint-Quentin-Yvelines, France).
Во второе посещение, 2 недели спустя, клинические симптомы у пациента отсутствовали. Гидроксид кальция извлекли из каналов посредством обильной ирригации раствором гипохлорита натрия и использования SAF [17], затем провели финальную ирригацию раствором ЭДТА.
Оба корневых канала были высушены и запломбированы комбинированной техникой: апикальная треть — с помощью техники латеральной компак- ции гуттаперчи с использованием ручных NiTi-спредеров (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), средняя и устьевая трети — техникой вертикального уплотнения горячей гуттаперчи B&L Alpha (B&L Biotech, Gunpo, Korea) с помощью плагеров Машту (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland).
В качестве силера использовался материал BJM RCS (BJM Labaratory, Or-Yeuda, Israel). Полость доступа была временно закрыта стеклоиономерным цементом Ionomer EQUIA (GC America, Alsip, Ill., USA) (рис. 6A).
Контрольные осмотры спустя 6 и 18 месяцев показали, что зуб оставался бессимптомным, перкуссия и пальпация зуба были безболезненны, подвижность зуба и глубина пародонтальных карманов — в пределах физиологической нормы.
Рентгенографическое исследование показало продолжающийся процесс заживления очага поражения (рис. 6Б, В).
Обсуждение
Dens invaginatus — нелегкое испытание для врача в связи со сложной анатомией системы корневых каналов. Dens invaginatus является аномалией развития и чаще всего наблюдается в латеральных резцах верхней челюсти, реже в премолярах [18–19].
В этом случае тактика подразумевает как профилактическое, так и эндодонтическое лечение либо только корневого канала инвагинации, либо основного корневого канала и корневого канала инвагинации. Возможно хирургическое лечение с удалением всего корневого канала инвагинации [3–12].
На сегодняшний день КЛКТ позволяет провести трехмерное исследование зубов со сложной или аномальной анатомией корневых каналов [9, 13–14]. Подробное изучение строения системы корневых каналов может повлиять на тактику выбранного лечения. Контрольные посещения, согласно принципам ALARA (принцип минимального практически приемлемого риска), не требуют проведения КЛКТ.
В рассмотренном выше случае оценка данных КЛКТ показала, что строение системы корневых каналов было аномальным: инвагинация занимает большую часть корневого канала. В устьевой трети корневого канала инвагинация была встроена в медиальную стенку, а в средней трети отделена от дентина корня, и магистральный канал окружал инвагинацию. Таким образом, полностью удалить инвагинацию было невозможно. К тому же удаление инвагинации может иметь ряд биомеханических последствий, в частности ослабление структуры зуба из-за потери здорового дентина [20–21].
Изучение строения корневого канала зуба и инвагинации по всей длине в разных проекциях показало, что основным каналом является С-образным, а корневой канал dens invaginatus чаще всего узкий и круглый.
Учитывая все вышеприведенные аргументы, была выбрана консервативная тактика лечения, включающая лечение как корневого канала dens invaginatus, так и основного C-образного канала со следующим выбором инструментов: SAF для С-образного канала [16] и вращающихся NiTi-инструментов для узкого круглого канала инвагинации.
Вертикальное уплотнение разогретой гуттаперчей использовали для заполнения участков, прилегающих к инвагинации в средней трети основного канала (их можно наблюдать на контрольном снимке). Мы предполагаем, что некротизированные ткани пульпы были растворены посредством синергического действия раствора гипохлорита натрия и пасты гидроксида кальция [22–29].
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует планирование и проведение лечения при аномальном строении корневого канала с помощью данных КЛКТ.
Список литературы
1. Alani A., Bishop K. Dens invaginatus. Part 1: classification, prevalence and aetiology // Int. Endod. J. — 2008. — Vol. 41. — P. 1123–1136.
2. Oehlers F.A. Dens invaginatus. I. Variations of the invagination process and associated anterior crown forms // Oral. Surg. Ora.l Med. Oral. Pathol. — 1957. — Vol. 10. — 1204–1218.
3. Holtzman L. Conservative treatment of supernumerary maxillary incisor with dens invaginatus // J. Endod. — 1998. — Vol. 24. — Р. 378–380.
4. de Sousa S.M., Bramante C.M. Dens invaginatus: treatment choices // Endod Dent Traumatol. — 1998. — Vol. 14. — Р. 152–158.
5. Tsurumachi T., Hayashi M., Takeichi O. Non-surgical root canal treatment of dens invaginatus type 2 in a maxillary lateral incisor // Int. Endod. J. — 2002. — Vol. 35. — Р. 310–314.
6. Creaven J. Dens invaginatus-type malformation without pulpal involvement // J. Endod. — 1975. — Vol. 1. — Р. 79–80.
7. Kulild J.C., Weller R.N. Treatment considerations in dens invaginatus // J. Endod. — 1989. — Vol. 15. — Р. 381–384.
8. Skoner J.R., Wallace J.A. Dens invaginatus: another use for the ultrasonic // J. Endod. — 1994. — Vol. 20. — Р. 138–140.
9. Kfir A., Telishevsky-Strauss Y., Leitner A., Metzger Z. The diagnosis and conservative treatment of a complex type 3 dens invaginatus using cone beam computed tomography (CBCT) and 3D plastic models // Int. Endod. J. 2013. — Vol. 46. — Р. 275–288.
10. Vier-Pelisser F.V., Pelisser A., Recuero L.C., Só M.V., Borba M.G., Figueiredo J.A. Use of cone beam computed tomography in the diagnosis, planning and follow up of a type III dens invaginatus case // Int. Endod. J. — 2012. — Vol. 45. — Р. 198–208.
11. Narayana P., Hartwell G.R., Wallace R., Nair U.P. Endodontic clinical management of a dens invaginatus case by using a unique treatment approach: a case report // J. Endod. — 2012. — Vol. 38. — Р. 1145–1148.
12. da Silva Neto U.X., Hirai V.H., Papalexiou V., Gonçalves S.B., Westphalen V.P., Bramante C.M., Martins W.D. Combined endodontic therapy and surgery in the treatment of dens invaginatus Type 3: case report // J. Can. Dent. Assoc. — 2005. — Vol. 71. — Р. 855–858.
13. Durack C., Patel S. The use of cone beam computed tomography in the management of dens invaginatus affecting a strategic tooth in a patient affected by hypodontia: a case report // Int. Endod. J. — 2011. — Vol. 44. — Р. 474–483.
14. Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report // Int. Endod. J. — 2010. — Vol. 43. — Р. 707–713.
15. Jeger F.B., Janner S.F., Bornstein M.M., Lussi A. Endodontic working length measurement with preexisting cone-beam computed tomography scanning: a prospective, controlled clinical study // J. Endod. — 2012. — Vol. 38. — Р. 884–888.
16. Solomonov M., Paqué F., Fan B., Eilat Y., Berman L.H. The challenge of C-shaped canal systems: a comparative study of the self- adjusting file and ProTaper // J. Endod. — 2012. — Vol. 38. — Р. 209–214.
17. Topçuoğlu H.S., Düzgün S., Ceyhanlı K.T., Aktı A., Pala K., Kesim B. Efficacy of different irrigation techniques in the removal of calcium hydroxide from a simulated internal root resorption cavity // Int. Endod. J. — 2014, May 25 [Epub. ahead of print].
18. Al Omari F., Al-Omari I.K. Cleft lip and palate in Jordan: birth prevalence rate // Cleft Palate Craniofac J. — 2004. — Vol. 41. — Р. 609–612.
19. Tagger M. Nonsurgical endodontic therapy of tooth invagination. Report of a case // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. — 1977. — Vol. 43. — Р. 124–129.
20. Sornkul E., Stannard J.G. Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration // J. Endod. — 1992. — Vol. 18. — Р. 440–443.
21. Krishan R., Paqué F., Ossareh A., Kishen A., Dao T., Friedman S. Impacts of conservative endodontic cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in incisors, premolars, and molars // J. Endod. 2014. — Vol. 40, N 8. — Р. 1160–1166.
22. Hasselgren G., Olsson B., Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue // J. Endod. — 1988. — Vol. 14. — Р. 125–127.
23. Türkün M., Cengiz T. The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness // Int. Endod. J. 1997. — Vol. 30. — Р. 335–342.
24. Wadachi R., Araki K., Suda H. Effect of calcium hydroxide on the dissolution of soft tissue on the root canal wall // J. Endod. — 1998. — Vol. 24. — Р. 326–330.
25. Andersen M., Lund A., Andreasen J.O., Andreasen F.M. In vitro solubility of human pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypochlorite // Endod. Dent. Traumatol. — 1992. — Vol. 8. — Р. 104–108.
26. De-Deus G., Barino B., Marins J., Magalhães K., Thuanne E., Kfir A. Self-adjusting file cleaning-shaping-irrigation system optimizes the filling of oval-shaped canals with thermoplasticized gutta-percha // J. Endod. — 2012. — Vol. 38. — Р. 846–849.
27. Siqueira J.F. Jr, Alves F.R., Almeida B.M., de Oliveira J.C., Rôças I.N. Ability of chemomechanical preparation with either rotary instruments or self-adjusting file to disinfect oval-shaped root canals // J. Endod. — 2010. — Vol. 36. — Р. 1860–1865.
28. Wu M.K., Kast’áková A., Wesselink P.R. Quality of cold and warm gutta-percha fillings in oval canals in mandibular premolars // Int. Endod. J. — 2001. — Vol. 34. — Р. 485–491.
29. Metzger Z., Zary R., Cohen R., Teperovich E., Paque F. The quality of root canal preparation and root canal obturation in canals treated with rotary versus self-adjusting files: a three-dimensional micro-computed tomographic study // J. Endod. — 2010. — Vol. 36. — Р. 1569–1573.
Вернуться